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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)



— Bestellt am (*)/erhalten am (*)



— Name des/der Verbraucher(s)



— Anschrift des/der Verbraucher(s)





— Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

— Datum



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